单位名称

注册地址

办公地址

统一社会信用代码

资质证书编号

（初次申请不填） 

信息公开网址

法定代表人及电话

传真

联系人及电话

固定资产总值（万元）

工作场所建筑面积

档案室面积

专职安全评价师数量

注册安全工程师数量

拟申请的法定

安全评价业务范围

□煤炭开采业

□金属、非金属矿及其他矿采选业

□陆地石油和天然气开采业

□陆上油气管道运输业

□石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业

□烟花爆竹制造业

□金属冶炼

单位基本情况介绍

（可附页）